Guzy neuroendokrynne – czym są oraz jak je rozpoznać i leczyć?

Pani Profesor, proszę powiedzieć, czym charakteryzują się guzy neuroendokrynne.

Guzy neuroendokrynne (NET) są specyficznymi nowotworami, które pochodzą z układu komórek neuroendokrynnych. Komórki te mają zdolność do wydzielania hormonów i amin biogennych, co sprawia, że nowotwory neuroendokrynne dość często wydzielają tego rodzaju substancje, powodując objawy od nich zależne. Nowotwory neuroendokrynne mogą być czynne hormonalnie, czyli wydzielać substancje hormonalne – wtedy pojawiają się specyficzne objawy, lub nieczynne hormonalnie – ilość produkowanych wtedy hormonów nie jest wystarczająco duża, by wywołać objawy kliniczne.

Jakie objawy dają guzy neuroendokrynne nieczynne hormonalnie? Co powinno nas zaniepokoić?

W praktyce klinicznej najczęściej spotykamy się z guzami neuroendokrynnymi nieczynnymi hormonalnie w przypadku guzów trzustki. Często nie dają one typowych objawów, jak np. spadek glikemii. Częściej są to objawy związane z masą guza, na przykład niespecyficzne dolegliwości bólowe w obrębie jamy brzusznej, ucisk na drogi żółciowe, czasami także żółtaczka. W większości przypadków mamy jednak do czynienia z niewielkimi zmianami i te objawy nie są tak charakterystyczne, by można było postawić diagnozę, dopiero zrobienie odpowiednich badań anatomicznych: rezonansu magnetycznego czy tomografii komputerowej albo specjalnej endoskopowej ultrasonografii pokazuje, że mamy do czynienia z małym guzem trzustki. Po wykonaniu biopsji, na podstawie badania histopatologicznego dowiadujemy się, że jest to guz neuroendokrynny. Podobnie dzieje się przy innych lokalizacjach nowotworu, na przykład w przewodzie pokarmowym – przy guzach jelit lub odbytnicy. Przypadkowo przy kolonoskopii czy rektoskopii znajdowane są polipy, które później poddawane są badaniu histopatologicznemu. Dopiero na tej podstawie stwierdza się, że mamy do czynienia z guzem neuroendokrynnym, choć nie dawał on żadnych objawów. Także gastroskopia pozwala przypadkowo wykryć guzy neuroendokrynne żołądka nieczynne hormonalnie.

A jak jest w przypadku guzów NET czynnych hormonalnie?

Guzy NET czynne hormonalnie powodują najczęściej zespół rakowiaka. Zazwyczaj są to guzy umiejscowione w jelicie cienkim, które wydzielają w dużej ilości serotoninę. Powoduje to uporczywe biegunki, uderzenia gorąca, objawy flushu (zaczerwienienie skóry), czasami inne objawy, które często mylone są z przypadłościami z innych części organizmu.
Kolejne hormonalnie czynne guzy NET pochodzą z trzustki. Najczęstszym z nich jest insulinoma, guz wydzielający w nadmiarze insulinę. Powoduje on objawy hipoglikemii związane z niskim stężeniem cukru we krwi. Najczęściej jest to rozdrażnienie, objawy sugerujące padaczkę i utraty przytomności, a nawet zaburzenia osobowości spowodowane niską glikemią.

Innym guzem NET czynnym hormonalnie jest gastrinoma. Jest to guz najczęściej pochodzący z dwunastnicy oraz częściowo z trzustki, wydzielający gastrynę, która jest odpowiedzialna za uporczywą chorobę wrzodową. Dzisiejsza medycyna doskonale radzi sobie z objawami choroby wrzodowej, ponieważ mamy odpowiednie leki. Jeśli mimo stosowania dużych dawek tych leków mamy nadal do czynienia z niekontrolowaną chorobą wrzodową, musimy wziąć pod uwagę, że przyczyną może być guz wydzielający w nadmiarze gastrynę.

Zdecydowanie rzadszym rodzajem guza NET czynnego hormonalnie jest Vipoma, który daje uporczywe biegunki, nawet do 30 litrów na dobę. Są też przypadki guza trzustki wydzielającego glukagon, czyli glukagonoma. Daje on charakterystyczne objawy skórne nekrotycznego rumienia wędrującego. W przypadku tych pacjentów leczenie dermatologiczne nie daje zadowalających efektów, należy zastosować leczenie hormonalne analogami somatostatyny, dedykowanymi dla guzów NET.

Pani Profesor, ile osób choruje na nowotwory neuroendokrynne?

Nowotwory NET są określane jako rzadkie, ale najnowsze amerykańskie statystyki mówią o 8,2 osoby na 100 tys. populacji, więc guzy NET nie należą już niestety do rzadkości. W Polsce rozpoznajemy około 5 pacjentów z nowotworem neuroendokrynnym na 100 tys. populację.

Czy wzrost liczby odnotowanych przypadków nie jest spowodowany lepszą diagnostyką?

Myślę, że na pewno tak. Postęp medycyny spowodował, że dużo częściej diagnozujemy tego rodzaju nowotwory. Częściej wykonywane są badania, podczas których rozpoznawane są guzy NET.

Dlaczego w przypadku nowotworów neuroendokrynnych diagnostyka jest tak trudna?

Dzieje się tak dlatego, że nie wszystkie badania da się zrobić w każdym szpitalu czy laboratorium. Pacjent z guzem neuroendokrynnym musi mieć wykonaną diagnostykę obrazową:

• tomografię komputerową,
• rezonans magnetyczny,
• badanie USG,
• endoskopię.

Jednak nie są to badania wystarczające. Potrzebne są także badania funkcjonalne, czyli scyntygrafia receptorów somatostatynowych lub specjalne badanie PET, które pokaże, czy guzy, które znaleźliśmy, mają te receptory. Kolejna kwestia to bardzo dokładna diagnostyka biochemiczna. Pacjenci mają wykonywane badania hormonów, które mogą być potencjalnie wydzielane przez guzy NET.

Inną ważną częścią diagnostyki jest badanie patomorfologiczne, do którego nie wystarczy zwykła biopsja cienkoigłowa. Z guza NET musimy uzyskać preparat histopatologiczny i zaplanować także badanie immunohistochemiczne na chromograninę i neuronospecyficzną enolazę oraz indeks proliferacyjny Ki 67. Pozwala to ocenić charakter guza, co jest niezwykle istotne dla prowadzonego później leczenia.

Czy są jakieś symptomy, na które powinniśmy – jako pacjenci – zwrócić uwagę?

Nowotwory NET są trudne do diagnozowania, ale symptomy, które powinny wzbudzić niepokój pacjenta, to biegunki i charakterystyczne uderzenia gorąca. Różnią się one od objawów menopauzy – nie występuje podczas nich potliwość, a jedynie suchy flush.
Przy insulinomie pojawią się różne objawy związane z hipoglikemią, na przykład objawy neuroglikopenii: zasłabnięcia, utraty przytomności czy zmiany zachowania – możemy zaobserwować, że nagle z sympatycznego człowieka ktoś staje się agresywny.

A jakie znaczenie ma wiek pacjentów?

Najczęściej mamy do czynienia z pacjentami w 6-7 dekadzie życia, ale coraz więcej jest obecnie pacjentów młodych, przed 35. rokiem życia. Młodsi pacjenci przechodzą zwykle tę chorobę niestety znacznie ciężej.

Do kogo powinien zgłosić się pacjent podejrzewający u siebie guza NET?

Najlepiej najpierw udać się do gastroenterologa lub endokrynologa i wykonać podstawowe badania obrazowe i hormonalne.

Jak wygląda leczenie w Polsce? Jak wygląda leczenie w dobie pandemii?

Leczenie guzów neuroednokrynnych w Polsce jest obecnie na wysokim poziomie. Lekami pierwszego wyboru są analogi somatostatyny, czyli hormony. Mogą być one połączone z izotopami i wtedy nazywamy to terapią radioizotopową. Leczenie operacyjne to podstawowe postępowanie, które pozwala usunąć nie tylko zmianę pierwotną, ale również często przerzuty do wątroby. Stosowana jest także molekularna terapia celowana, która jest dostępna w programie lekowym NFZ dla NET trzustki oraz chemioterapia.

W dobie pandemii niewiele się zmieniło - nie zaprzestaliśmy ani diagnozować, ani leczyć pacjentów. Pracujemy normalnie, a chorych z nowotworami traktujemy priorytetowo, gdyż oni wymagają pomocy jak najszybciej.

Czy leczenie jest skuteczne?

Tak, jak najbardziej, szczególnie że jesteśmy obecnie w stanie rozpoznać chorobę w jej wczesnym stadium. W naszym ośrodku w Katowicach (Centrum Doskonałości Leczenia Nowotworów Neuroendokrynnych) prowadzone są interdyscyplinarne konsylia online, co jest bardzo dogodne w dobie pandemii, podczas których lekarze mogą zasięgnąć porady odnośnie swoich pacjentów u różnych specjalistów.

Dodatkowo, z inicjatywy katowickiego Centrum Doskonałości powstała w 2005 roku Polska Sieć Guzów Neuroendokrynnych będąca interdyscyplinarnym forum działającym przy Polskim Towarzystwie Endokrynologicznym. Organizacja ta skupia specjalistów różnych dziedzin medycyny, ekspertów z całej Polski, którzy pomagają w diagnostyce i leczeniu pacjentów w innych ośrodkach, blisko miejsca zamieszkania pacjenta.

Jesteśmy jedynym ośrodkiem w Polsce z certyfikatami europejskimi i chcemy, by każdy lekarz, który ma problem z postawieniem diagnozy i wykonaniem odpowiednich badań, mógł zgłosić swojego pacjenta na konsultacje wielospecjalistyczne. Dlatego też Kadra Kliniki stworzyła pionierski (również w skali europejskiej) ogólnopolski projekt wdrożenia telemedycyny w obszarze endokrynologii i onkologii - TELENEN-Tumor Board Online: Ogólnopolskie Wielospecjalistyczne Konsylium Nowotworów. Są to telekonsultacje trudnych przypadków pacjentów z nowotworami neuroendokrynnymi przeprowadzane przez ekspertów krajowych z dziedziny diagnostyki i leczenia NEN oraz przy udziale stałego zespołu konsultantów z Kliniki Endokrynologii i Nowotworów Neuroendokrynnych oraz Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego SUM. Konsultacje te odbywają się regularnie dwa razy w miesiącu, już od ponad pięciu lat, w ramach TELENEN, z wykorzystaniem platformy internetowej, dzięki czemu lekarze z całej Polski mogą skonsultować swoich pacjentów z NET i ustalić dla nich optymalne metody diagnostyki i leczenia. Jest to niezwykle pomocne i cenne narzędzie, którego idea powstała długo przed dobą pandemii, a teraz okazuje się tak przydatna.