Kiedy mówimy o śmierci mózgu? Co to jest diagnostyka śmierci mózgu?

Kiedy mówimy o śmierci mózgu?
Rozpoznanie śmierci mózgu to proces. Mówimy o niej wtedy, gdy części mózgu kluczowe dla podtrzymania życia przestają funkcjonować. Często kora mózgowa nie działa właściwie, ale pacjenci mają jeszcze pewne odruchy, np. ruszają gałkami ocznymi albo z oczu mogą popłynąć im łzy. Dla rodziny to znaczy, że ich bliski ich słyszy. Czy tak jest, nie wiemy, ale nie odbieramy im nadziei. Natomiast gdy uszkodzony jest tzw. pień mózgu, chory nie reaguje nawet na silne bodźce bólowe, światło, temperaturę i przestaje samodzielnie oddychać. Choć respirator "oddycha za niego", a krążenie krwi można jeszcze utrzymać przez pewien czas, to chory nie żyje. Śmierć pnia mózgu jest równoważna ze śmiercią mózgu jako całości, a więc i śmiercią człowieka.

To trudno zrozumieć. Jak to nie żyje, a oddycha?
Wiem, że trudno. Rodzina widzi poruszającą się klatkę piersiową, a to dzieje się dzięki respiratorowi. Dlatego w sposób tak niezwykle precyzyjny określono procedury, jakie muszą być wykonane, by rozpoznać śmierć mózgu. Poza tym nie powinno się przed upływem 72 godzin od zatrzymania krążenia mówić bliskim o rokowaniach, bo wtedy jeszcze nic bądź niewiele wiemy. W tym czasie w mózgu mogą się uruchomić procesy regeneracyjne lub degeneracyjne.

Jak długo trwa diagnostyka śmierci mózgu?
Wszystko zależy od rodzaju urazu. Gdy chory ma drgawki i prężenia, albo gdy uszkodzenie nastąpiło w wyniku próby samobójczej, trudności diagnostyczne są większe. Np. u chorych zatrutych i pod wpływem leków nie wolno nawet rozpocząć typowego rozpoznawania śmierci mózgu po samych objawach. Natomiast u chorych z uszkodzeniem mózgu, u których stwierdziliśmy, że zmiany strukturalne są nieodwracalne i możliwości terapii się wyczerpały, najpierw stawiamy podejrzenie śmierci mózgu. Po 6 godzinach obserwacji u dorosłych i 12 u dzieci wykonujemy badania, które muszą udowodnić to podejrzenie. To badania wieloetapowe i często trwające kolejne kilka do nawet 72 godzin. W pewnych przypadkach wykonuje się też badania instrumentalne, takie jak badanie przepływów mózgowych i EEG. Na koniec wypowiada się komisja ds. orzekania o śmierci mózgu. Musimy mieć pewność, że rozpoznanie jest prawidłowe.

Czy jest to 100-procentowa pewność. Ostatnio jeden z lekarzy, prof. Jan Talar, który zasłynął z wybudzania chorych ze śpiączek, podważył w ogóle istnienie śmierci mózgu. Stwierdził, że transplantolodzy pobierają narządy od żywych osób...
Są śpiączki wywołane różnymi przyczynami: cukrzycą, zatruciem, niedotlenieniem, lekami. Natomiast śmierć mózgu to co innego. Procedura zdiagnozowania śmierci mózgu jest drobiazgowa i pewna. Zawsze uczestniczy w niej trzech lekarzy specjalistów różnych specjalności. Lekarze stale przechodzą różne szkolenia. U niewielu pacjentów śmierć przebiega w taki sposób, by mogli być zakwalifikowani jako dawcy. Już samo zachowanie oddechu wyklucza ich z tej grupy. To tylko pewna, wąska grupa chorych, zwłaszcza po wypadkach, które poza urazem mają silne i zdrowe organizmy. Na naszym oddziale takie przypadki zdarzają się rzadko. Zwykle trafiają do nas osoby po zatrzymaniu krążenia z uogólnionym niedotlenieniem mózgu, ze współtowarzyszącymi ciężkimi chorobami, zakażeniami. Niektórych udaje się uratować, innych nie. U nich przebieg umierania jest powolny i naturalny, wynikający z postępu choroby. Jeśli towarzyszy się choremu cały czas i stale sprawdza funkcje życiowe, nie ma mowy o pomyłce.

Człowiek w śpiączce jest zawieszony między życiem a śmiercią. Kiedy lekarz odstępuje od ratowania pacjenta? W USA o odłączeniu odżywiania może zdecydować sąd...
W naszym kręgu kulturowym, zgodnie z obowiązującymi w Polsce przepisami, nie odłączamy od aparatury, jeśli taka już została zastosowana. Gdy pacjent ma podłączony respirator, ma go do końca, gdy podawane są mu podstawowe leki, odżywianie, kroplówki, otrzymuje je do końca lub do… wyzdrowienia. Jednak w sytuacjach nieodwracalnych, gdy chory jest umierający, a wyczerpaliśmy już wszystkie możliwości leczenia, nie podłącza się kolejnych urządzeń zastępujących funkcje narządów, bo to po prostu nieetyczne. I chorego nie reanimuje się kolejny raz. To byłaby tzw. uporczywa terapia. Chcę podkreślić, że omawiamy całą sytuację z rodziną chorego. Zapewniamy też jak najlepszą opiekę w ostatnich dniach życia. Takie skrajne przypadki to np. pacjent z rozsianym procesem nowotworowym bez szansy wyleczenia, skrajną niewydolnością krążenia, wtedy, gdy serce nie ma siły, by pracować samodzielnie, nie da się go naprawić lub wymienić na nowe, przestają działać i wątroba, i nerki, i płuca.

Jak należy postępować z chorym w śpiączce?
Przede wszystkim liczy się czas, jaki minął od chwili zatrzymania krążenia do przywrócenia rytmu serca. Taki chory powinien trafić jak najszybciej na oddział intensywnej terapii. U części chorych powinna być zastosowana hipotermia, czyli schłodzenie organizmu do 32-34 stopni. Na naszym oddziale stosujemy hipotermię od kilku lat. Nie jest ona jednak standardem w Polsce. Ale ponieważ niebawem, mam nadzieję, będzie to świadczenie refundowane przez NFZ, to stanie się bardziej powszechne. Ta terapia pomaga tylko chorym, którzy trafią na oddział od 4 do 6 godzin po zatrzymaniu krążenia.

Czemu należy schładzać mózg?
Od dawna wiadomo, że ktoś, kto topił się w zimnej wodzie, ma większą szansę na powrót świadomości. Wiele badań wykazało, że łagodna hipotermia chroni mózg, nie tylko zmniejszając jego metabolizm w krytycznej dla niego chwili urazu, ale też hamując całą kaskadę procesów uszkadzających mózg. Zjawiska te (np. uwalnianie wolnych rodników tlenowych i procesy apoptozy) powstają wskutek niedotlenienia. Zatrzymanie krążenia czy uraz to chwilowy brak przepływu krwi z tlenem odżywiającym wrażliwą tkankę mózgową. Potem następuje ponowne gwałtowne przekrwienie i obrzęk mózgu. Do tych procesów dochodzi w ciągu kilku godzin od przywrócenia akcji serca i przepływu krwi. Kolejne 24-72 godziny są krytyczne. Dlatego powinniśmy k