Komercjalizacja jest szansą dla szpitali

Rząd tylnymi drzwiami, mimo weta prezydenta, postanowił umożliwić szpitalom komercjalizację. Nie widać jednak wielkiego entuzjazmu?

Jeszcze zanim minister zdrowia Ewa Kopacz przedstawiła tzw. plan B, wiele placówek w kraju przystąpiło do restrukturyzacji, ale większość z nich wstrzymywała się z podejmowaniem decyzji o komercjalizacji do czasu poznania szczegółów rządowe-go programu. Na podstawie rozmów z dyrektorami kilku szpitali mogę powiedzieć, że jest pewne rozczarowanie poziomem finansowania całej operacji, który zaoferował rząd (1,150 mld zł), jak również ograniczoną dostępnością tych środków.

Do tej pory prawie 80 szpitali postanowiło się przekształcić w spółki prawa handlowego. To wciąż niewiele...

Ta liczba z czasem wzrośnie. Program "Ratujmy polskie szpitale" jest ofertą rządu skierowaną do samorządów jako organów założycielskich szpitali, więc władze samorządowe ją rozpatrują i na pewno część zdecyduje się uczestniczyć w programie, nawet przy jego niedoskonałościach i ograniczeniach. Choć występuje prawidłowość, że najbardziej zdecydowane na przekształcenie są szpitale będące w relatywnie dobrej sytuacji finansowej, które nie obawiają się zmian i działania w formie spółki prawa handlowego. Ale część szpitali mających obecnie problemy finansowe, jak też ich organy założycielskie, zdają sobie sprawę z konieczności przeprowadzenia realnych, a nie pozornych działań naprawczych i mają świadomość, że utworzenie niepublicznego zakładu opieki zdrowotnej, oprócz ewentualnej rządowej pomocy finansowej, daje naturalną szansę dla "nowego otwarcia", czyli reorganizacji działalności szpitala tak, by funkcjonował w sposób jak najbardziej racjonalny i efektywny.

Są jednak szpitale, w których płace pożerają 90 proc. budżetu. Jaki ten poziom powinien być, aby szpital mógł normalnie funkcjonować?

Takie przypadki, niestety, się zdarzają i to już jest sytuacja dramatyczna. Struktura kosztów może się różnić w zależności od profilu działalności szpitala. Generalnie można powiedzieć, że koszty płacowe, czyli wynagrodzenia i narzuty typu ZUS, nie powinny przekraczać 60 proc. łącznych kosztów szpitala.
Co dzieje się, gdy szpital postanawia wejść na drogę komercjalizacji? Co zmienia się dla szpitala i pacjenta?

Komercjalizacja oznacza zmianę formy działania: odejście od formuły samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej i dalsze działanie w formie spółki prawa handlowego. W takim zakładzie procesy decyzyjne, zwłaszcza w odniesieniu do decyzji strategicznych, trwają długo, a forma organizacyjno-prawna stanowi hybrydę ułomnej osoby prawnej i zakładu budżetowego. Ogranicza to znacznie możliwości skutecznego zarządzania. Przykład: w każdym szpitalu działa rada społeczna, w skład której wchodzą często osoby nie znające się na zarządzaniu ani na służbie zdrowia. Rada społeczna ma określone kompetencje, natomiast nie ponosi żadnej odpowiedzialności za skutki swoich decyzji względem szpitala. Przekształcenie w spółkę oznacza więc przede wszystkim wprowadzenie bardziej racjonalnych zasad zarządzania szpitalem, a także zwiększenie kontroli właścicielskiej podmiotu, który utworzył zakład, poprzez radę nadzorczą spółki. Warto też wyjaśnić, że pobieranie przez członków rady nadzorczej wynagrodzenia nie jest obligatoryjne. Decyduje o tym zgromadzenie wspólników lub akcjonariuszy, jeśli mamy do czynienia ze spółką akcyjną. Przekształcenie w spółkę oznacza też większy rygor finansowy w działalności szpitala, m.in. większą odpowiedzialność zarządu za skutki nieracjonalnej polityki finansowej, niż odpowiedzialność dyrektora SP ZOZ. Szpital staje się spółką prawa handlowego, która podlega prawu upadłościowemu. Oznacza to, że zarząd będzie np. musiał podjąć uchwałę co do dalszego istnienia spółki bądź jej likwidacji, gdy zobowiązania przekroczą fundusze własne spółki. Poza tym aż tak wiele się nie zmienia. Dla pacjenta nie zmieni się nic. Szpital realizuje nadal kontrakt z NFZ, zaś do leczenia pacjent nie dopłaca. Przykłady dotychczas przekształconych szpitali pokazują, że po przekształceniu następowała poprawa standardu opieki medycznej i jakości świadczeń. Pacjenci przekształconych szpitali często nawet nie wiedzą, że ich szpital jest spółką.
Pojawia się niebezpieczeństwo, że po wyczerpaniu kontraktu dyrekcja szpitala zacznie żądać zapłaty za leczenie albo zamknie drzwi do poradni i na szpitalne oddziały. Obecnie szpitale zadłużają się, ale przyjmują chorych.

Problem ograniczania dostępności świadczeń do zakontraktowanego poziomu występuje także teraz w szpitalach publicznych, które mają niski kontrakt z NFZ i z tego powodu formalnie nie powinny realizować niezakontraktowanych świadczeń, lecz odsyłać pacjentów do szpitali, które mają jeszcze niewyczerpane kontrakty. Podobnie zarząd spółki prowadzącej niepubliczny ZOZ zgodnie z prawem nie może działać na szkodę spółki. Ale w sytuacji ratowania zdrowia lub życia zawsze może uzasadnić podjęcie decyzji o udzieleniu świadczenia nie znajdującego pokrycia w przychodach, że działa w sytuacji wyższej konieczności, a następnie domagać się zapłaty od NFZ. Nie dotyczy to tzw. zabiegów planowych, nie wymagających niezwłocznej hospitalizacji, np. endoprotez stawu biodrowego. Ale te zabiegi są odraczane także w obecnym systemie organizacji opieki zdrowotnej, więc komercjalizacja nie przyniesie tu żadnej zmiany. Program rządowy uwzględnia mechanizmy mające zabezpieczyć przed popadnięciem szpitala przekształconego w spółkę w te same problemy finansowe, jakie miał przed przekształceniem. Ubieganie się o środki finansowe związane jest z wymogiem opracowania biznesplanu, który powinien być odzwierciedleniem strategii spółki, która ma kontynuować działalność dotychczasowego SP ZOZ na co najmniej 5 lat. Mu-si on wykazać, że przy określonym profilu realizowanych świadczeń medycznych, sposobie działania i modelu organizacyjnym, spółka będzie trwale rentowna. Ten biznesplan bę-dzie następnie podlegał ocenie przez NFZ (dla zapewnienia zgodności planowanych przez szpital przychodów z kontraktu na usługi zdrowotne z możliwościami i zamierzeniami NFZ w zakresie ich sfinansowania) i Bank Gospodarstwa Krajowego, którego specjaliści mają ocenić prawidłowość sporządzenia biznesplanu i realność jego pozostałych założeń ekonomicznych. Uzyskanie przez samorząd wsparcia finansowego jest uzależnione od pozytywnej oceny biznesplanu.

To optymistycznie brzmi. Moje obawy dotyczą jeszcze jednej sprawy. W wydaniu rządu komercjalizacja nie jest systemowa, ale dobrowolna.

Pierwszy projekt (zawetowany przez prezydenta) zakładał rozwiązanie systemowe, wprowadzone w trybie ustawy, co niewątpliwie byłoby prostsze w realizacji. Ale obecne realia są, jakie są. Od czegoś trzeba zacząć, bo pozostawienie obecnej sytuacji też jest niedobre, o czym świadczy chociażby rosnące zadłużenie szpitali publicznych, z którym mamy do czynienia od II kwartału ubiegłego roku.

Zarząd województwa śląskiego forsował przekształcenie trzech jednostek w spółki pracownicze. Radni nie zgodzili się.

Gdy zakład zatrudnia kilkaset osób, to w przypadku spółek pracowniczych mamy kilkuset właścicieli. Trudno w takiej sytuacji skutecznie zarządzać. Bo jeśli dwóch właścicieli czasami nie może się dogadać, to co dopiero dwustu. W przypadku przekształcania szpitali w spółki pracownicze można ewentualnie pomyśleć o akcjach niemych, które dają prawo do dywidendy, o co zwykle pracownikom chodzi, ale nie upoważniają do głosowania w sprawach dotyczących zarządzania szpitalem. Generalnie jednak model spółek pracowniczych nie sprawdza się w dużych jednostkach, choć może być skuteczny w przypadku przekształceń przychodni.